《事故调查与根源分析》高级教员班
1. 什么是“事故调查与根源分析”
“根源分析 Root Cause Analysis”技术自上世纪90年代中期由英国石油（BP）等跨国公司传入中国后，由曾任 BP 中国勘探与生产公司崖城作业公司高级安全工程师、BP （中国）投资有限公司中国液化气 BU 安全经理、现任新蒲京娱乐场官网股份有限公司总裁徐伟东博士（原名徐卫东）进行系统的整理并在 2006 年编著出版《事故调查与根源分析技术》一书，并迅速在中国海油等石油化工企业全面推广。2010年由时任中国海洋石油总公司质量健康安全环保部总经理、国家安全生产专家组成员宋立崧先生作序，发行第二版。2016年由国务院应急管理专家组组长国家减灾委专家委副主任、原国家安全生产监督管理局闪淳昌副局长作序，发行第三版，2017年发行第四版。
徐伟东博士在《事故调查与根源分析技术》（第四版）一书中，将国际上流行的事故调查与根源分析理论、方法和工具，与国内法律法规要求相结合，并创造性地提出了“事故致因根源分析动力模型”和“重大事故周易社会层级分析模型”（参见《安全与环境工程》2017年9月第24卷第5期）、编制了通俗易懂的“根源分析挂图”，将事故调查程序、根源分析技术、安全生产法规、生产安全管理等要求与等事故调查的实际工作相结合，并开设了“事故调查与根源分析”培训课程，将根源分析技术从HSE专业人员，推向企业生产管理人员和政府安监机构，以及企业的班组层面，填补了国内事故调查和根源分析技术的培训空白，得到了相当多的肯定与支持！
2. 为什么要学习“事故调查与根源分析”
学习事故调查与根源分析技术及方法的意义在于通过本培训让参与人员了解和掌握以下知识要点，理解事故调查和根源分析的精髓：
(1)事故调查与根源分析是安全管理的起点！通过调查和基于管理系统的分析，从关键事件、直接原因到间接原因，深挖管理系统上的缺陷，进而识别安全风险，对安全管理进行系统的诊断，完善系统的安全管理。
事故调查与根源分析的核心流程
(2)什么时候需要启动调查和分析？事故调查与根源分析，不仅仅是事后调查事故或者仅针对重大事故进行调查分析，更重要的是调查和分析事故前的险兆、隐患、未遂事故，鼓励全员参与，从而实现全员参与事前的事故预防。
(3)如何开展事故调查和根源分析？掌握事故调查与根源分析技术，提高发现安全问题、分析安全问题和解决问题的理论知识、技术方法和流程控制及其水平。
(4)如何调查取证与分析？根源分析方法与工具为事故调查人员展开调查划分了三大阶段九个步骤，为人证、物证、位置、文件等证据的收集和分析提供了成熟的工具。
(5)纠正错误的事故调查理念：“人非圣贤，孰能无过；条分缕析，前车可鉴。”事故调查的出发点是预防事故。企业或组织不仅可以采用根源分析技术来调查事故，更多的是让员工参与采用根源分析技术来分析小微的事件、隐患及未遂事故，创建学习型组织；提升企业全员的安全素质、技能和意识；提升企业或组织的生产与安全绩效，从而在根本上起到降低成本、增加效益、预防事故，减少损失，为企业或组织的发展打好坚实的基础。
3. 课程优势
l专业实用：“事故调查与根源分析技术”自2006年第一版以来，在中国海油、中石化、中石油、精细化工、电力、轨道交通、民航、核电工程、物流、保险、纺织、制造等行业企业广泛使用，对企业、政府机构、职业讲师及安全专业职业经理人具有非常专业的理论指导和实用价值。
l研讨式授课：包括理论分析、案例实战、研讨分享等多种形式授课，通过小班制让学员100%参与。
l版权课程：本课程全部采用具有版权的教材与教学工具，集专业教材、系统知识、事故调查专利教具、分析软件等为一体。
l资质认证：培训结束后，通过书面和实操考核合格后，由深圳市新蒲京娱乐场官网职业培训学校颁发“《事故调查与根源分析方法》版权课高级培训师”资质证书，可以独立开展本课程的培训活动，并且获得教材、课件、分析软件等培训配套工具的优惠使用。安全专业人员可以通过本课程发现更多的职业发展能力、机遇和资源。
目前“事故调查与根源分析技术”是国内众多跨国石油公司、航空、航天、化工、燃气、电网、建筑、轨道交通、核电工程、保险、制造、纺织等许多行业大中型企业推广的经典课程之一。新蒲京娱乐场官网自2007年在全国首创本课程，迄今已经在北京、广州、天津、山东、昆明、重庆、上海、深圳等地成功举办几百次培训课程，为各大企业、政府、机关单位培养优秀的事故调查员、事故调查组长，帮助组织持续改进安全绩效，课程反响热烈，备受各类管理人士的青睐。
4. 课程对象
本课程是为下列人员特别设计：
l第1类：企业生产安全管理人员：安全总监、生产总监、安全经理、厂长经理等管理人员。
l第2类：职业安全经理人：安全培训师、注册安全工程师、安全顾问、安全咨询服务机构等安全专业人员。
l第3类：应急与安监执法、管理及事故调查人员。
l第4类：高校安全管理和事故预防类研发与教学人员。
课程编号：QS-03 RCA04
课程归类：“吾”–—— 量化安全系列
本次课程授课大纲：
模块一：事故引发机制及事故预防 §以事为鉴–案例分析 §当代事故的特点 §事故致因理论的发展 §什么是 RCA §事故调查与根源分析的核心原理 §法规要求与国际惯例 §事故调查与安全文化建设 模块二：事故调查过程与步骤 (1) 组建事故调查组 (2) 事故现场管理与控制 (3) 事故调查全流程： 第一阶段：调查阶段（What） 第1步：收集证据（4Ps） 第2步：整理证据（Blocks） 第3步：重建时间事件链（Timeline） 第二阶段：分析阶段（Why） 第4步：事件因果分析（ECF Chart） 第5步：找出关键因素（Critical Factors） 第6步：根源分析（RCA） 第三阶段：整改阶段（How） 第7步：起草调查结论和提出整改建议（Recommendations） 第8步：完成和提交事故调查与根源分析报告（Report） 第9步：跟踪整改进展（Corrective Actions） | 模块三：专项分析技术 §防护屏障分析法 §Bowtie 分析法 §变更分析法 §人因分析法 模块四：完成事故调查报告 §明确事故原因 §提出整改方案 §如何进行内外部通报 §进一步跟进整改行动 §事故调查报告的内容及编写格式 §事故调查报告的标准格式 §国内外典型重大事故报告案例分析 模块五：事故调查实操练习 §国内外重大事故调查报告剖析 §重大事故调查实操练习 =化工泄漏事故 =爆炸事故 =交通事故 =伤亡事故 =生产关停事故 =电气事故等 §分享、讨论和分析 §课程总结 模块六：培训师资格考试与答辩 §研讨答辩与试讲30分钟 §答辩笔试 3小时 §成绩公布与发证 |
讲师简介
职业经历摘要：
徐伟东博士，原名徐卫东，“蛇口安全论坛”创始人，1968年出生于江西九江，1990年本科毕业，1997年中国地质大学（北京）环境科学硕士、2013年安全工程博士，高级工程师。现任新蒲京娱乐场官网8555cc最新网站（证券代码：新蒲京娱乐场官网831231）总裁、中国职业安全健康协会安全一体化服务分会秘书长、“8S创投”普通合伙人。为近 200家跨国公司、合资企业、政府、央企等企业与组织提供安全培训与咨询服务。
主要工作经历：1990年开始28年在政府、央企、合资与美资独资企业HSE管理经验；多年在中国海洋石油、BP（中国）投资有限公司全球液化气BU、ARCO石油等中外合资企业从事HSE及其跨文化安全管理、项目安全管理、OHSAS18001 / ISO 14001管理体系开发等工作；2004年投资创立“新蒲京娱乐场官网”专注于HSE管理技术研发、咨询、培训等服务；2007提出和开发“新蒲京娱乐场官网量化安全管理系统”（简称“量化安全”）及其管理理念、工具与方法，2014年提出“一体化安全服务”模式，2016年联合国内26位专家与安全企业家创立“8S创投”和全国“安全服务联盟”。
个人专注的领域：公司安全治理、企业安全战略与规划、工业园区安全管理体系与策划、现代企业安全管理、事故调查与根源分析、行为安全管理、量化安全管理系统、风险管理、道路安全等。
近期著作（署名徐伟东）：
专著：《事故调查与根源分析技术》 (50万字) 由广东科技出版社于2006年首印，2017年6月第4版 专著：《危机与应急管理》 (33万字) 由化学工业出版社于2015年1月出版发行 专著：《安全有道》 (30万字) 由珠海出版社于2009年6月出版发行 专著：《现代企业安全管理》 (30万字) 由广东科技出版社于2007年1月出版发行 专著：《现代职业健康安全管理技术》 (10万字) 由中国工人出版社于2003年3月出版发行 | 主编：《量化安全安全系列4本书》 (40万字) 由广东经济出版社于2018年4月出版发行，含《企业生产安全作业控制与流程管理》、《卓越班组安全标准化建设指南》、《工艺安全管理》、《Bowtie风险分析与管理手册》4本书 主编：《作业安全系列 5本书》 (50万字) 由珠海出版社于2009年6月出版发行，含《如何推广行为安全》、《作业安全分析方法与案例》、《作业安全黄金准则与标准》、《能源隔离原理与方法》、《职业卫生管理原理与方法》5本 主编：《道路安全系列 2本书》 (10万字) 由珠海出版社于2009年6月出版发行 |
版权课程资料
学员材料：
（1) 《事故调查与根源分析技术》精装书及修正版一套
（2) 《根源分析工具包》
（3) 《RCA 培训师手册》
（4) 根源分析动力骨牌（专利教具）一套
（5) 周易八卦骨牌模型（专利教具）一套
